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Caso Clínico: Fibrosis Quisitica Pulmonar


Paciente masculino de 13 años de edad, soltero, estudiante, católico, originario de colonia San Jorge, Cobán, A.V.
Motivo de Consulta: Dificultad para respirar con 12 horas de evolución.
Historia de padecimiento actual: Madre del paciente refiere que hace 12 horas inicio con disnea de aparición súbita que aumenta a medianos esfuerzos, al problema se le han asociado fiebre no cuantificada por termómetro, tos con espectoración de coloración clara, vómito con contenido alimenticio, con 2 evacuaciones en el día. Para poder controlar el malestar; la madre decide administrarle 1 table de acetaminofen y al ver que no mejora decide acudir al servicio de salud.
Antecedentes:
Médicos: No refiere.
Traumaticos: Fractura de tibia en extremidad inferior derecha hace 2 años.
Quirúrgicos: No refiere.
Alergicos: No refiere.
Antecedentes Nutricionales: Dieta balanceada.
Antecedentes Herdo-Familiares: Padre presenta cardiopatía y prima fibrosis quistica.
Respecto al perfil social: Madre del paciente refiere que el paciente cursa primero básico, de religión católica, vive en casa de block, techo de terraza, piso cerámico, con cocina de gas dentro del hogar, cuenta con cuatro ambientes, con todos los servicios básicos, habitan 4 personas de las cuales 2 llevan los ingresos económicos al hogar, cuenta con dos perros y buen dinámica familiar.
Al examen Físico presenta una P/A de 96/64mmHg en ambos brazos, pulso de 102*minuto; FR: 28*minuto y una temperatura de 38 grados Centigrados; peso de 54.54kg y una talla de 1.60cm dando un IMC de 21.30. Consiente, orientado en tiempo, lugar y persona.
La nariz presenta tabique nasal y puente simétrico, narinas permeables, con presencia de poca vellosidad y sin secreciones.
En la cavidad oral presenta labios hidratados, encias normocoloreadas, arcadas completas con buena oclusión, lengua normocoloreada y amigdalas inflamadas de coloración rojiza.
En tórax presenta caja toracica simétrica, expansible, sin masas palpables, un corazón arritmico y sicrónico con el pulso, R1-R2 audibles, pulmones con ruidos pulmonares: Roncus, crepitos y estertores y retracción supraclavicular y supraesternal y uso al músculo accesorio (diafragma).
Examenes de gabinete: Cultivo de esputo.
                                       PCR.


Ingresa a medicina de hombres.
Dieta: Libre.
Vigilar: por patrón respiratorio.
Signos vitales: de servicio.
Reposo: semifowler.
Medicamentos:--------
Soluciones: ------------
Especiales: Radiografía de Tórax.
Reportar Cambios STAT: RCS.

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