Caso clínico

Mujer de 66 años de edad con antecedentes de resfriados constantes.

Nombre: NN

Fecha de Nacimiento: 5 de septiembre de 1943

Edad: 66 años

Sexo: Femenino

Estado Civil: Casada

Religión: Católica

Ocupación: Secretaria

Lugar de nacimiento: Cobán, Alta Verapaz

Lugar de procedencia: Cobán, Alta Verapaz

Lugar de residencia: Cantón

Historia del padecimiento actual: 

Paciente refiere que desde hace 3 semanas inició con un resfriado común, 5 días más tarde presentaba tos productiva con expectoración incolora en escasa cantidad que exacerba en la madrugada, la cual se intensifica una semana después y se acompaña de malestar general, rinorrea blanquecina y abundante, dolor retroesternal leve, tipo opresivo de aparición súbita con intensidad 7/10 sin irradiación y fiebre no cuantificada Hace un día, se agravan los síntomas acudiendo de emergencia a este establecimiento de salud.

Antecedentes personales patológicos:

Médicos: Colon irritable hace 10 años sin tratamiento

Quirúrgicos: Histerectomía hace 18 años

Traumáticos: Accidente de tránsito con fractura de 3ra vértebra lumbar hace 3 años

Alérgicos: No refiere

Antecedentes Personales no patológicos (estilos de vida):

Actividad Física: No refiere

Consumo de tabaco: Consume 2 a 3 cigarrillos por semana

Adicciones: No refiere

Higiene: Buena

Antecedentes sexuales: Pareja estable

Otros: No refiere

Antecedentes Gineco-Obstétricos

Menarquía: 13 años

Ciclos menstruales: Normales y regulares cada 28 días

Menopausía: 48 años

FUM: 18 años

Fecha de último parto: Hace 28 años

Mamografía: Hace 2 años resultados normales

Historia Psicosocial

Analfabeta, ama de casa, de religión evangelica, cuenta con casa propia con techo de lámina y paredes de block dividida en cuatro habitaciones más una cocina en el interior de la casa con fuego abierto, cuenta con servicios básicos como energía eléctrica, agua potable, servicio de recolección de basura y drenaje; en la casa habitan nueve personas y no cuentan con animales. Situación económica inestable dependiente del trabajo de los hijos.

Antecedentes nutricionales:

Dieta Hipocalórica

Antecedentes heredofamiliares 

Madre: HTA (fallecida)

Hermano: HTA

Padre: Cardiopatía

Interrogatorio por aparatos y sistemas

A. Respiratorio: Tos, expectoraciones, disnea, sibilancias

A. Cardiovascular: Dolor torácico, edema en miembros inferiores

Sistema gastrointestinal: Estreñimiento

Sistema osteomuscular: Dolor lumbar, pérdida de fuerza muscular

Sistema endocrino: Presenta bajo peso, intolerancia al calor, piel seca, caída de cabello

Sistema nervioso: Insomnio y cefalea

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Estado General: Agudamente enfermo

Signos Vitales

Temperatura: 36.5 C

P/A: 110/70mmHg

FC: 72*minuto

FR: 18*minuto

Pulso: 72*minuto

Medidas Antropométricas

Peso: 39.5kg

Talla: 1.50m

IMC: 17.5

Estado nutricional: Bajo peso

Evaluación por aparatos y sistemas

Cráneo: Normo cefálico, simétrico, no protuberancias ni depresiones, no cicatrices, ni doloroso  a la palpación, cabello lisótrico, cano, distribución de acuerdo a edad y sexo.

Cara: Simétrica, piel pálida, sin lesiones, cicatrices y lunares, presencia de arrugas, sin tics ni temblores, puntos de referencia simétricos.

Ojos: Cejas simétrica, implantación normal, con escasa cantidad, parpados con movimiento normales, no ptosis palpebral, no edema, con movimientos oculares conservados, conjuntiva pálida y húmeda, esclera blanca, pupilas isocóricas, normorreactivas.

Nariz: Forma normal y tamaño normal, sin desviación de tabique nasal, mucosas nasales congestionadas, fosas nasales congestionadas con presencia de secreciones transparentes.

Boca: Labios hidratados sin cianosis, lengua de tipo saburral prótesis en arcada superior, con presencia de caries, amígdalas de tamaño normal sin puntos sépticos.

Oídos: Pabellones simétricos, conducto auditivo externo permeable con presencia de cerumen, membrana timpánica de color grisácea con hipoacusia bilateral.

Cuello: Simétrico, móvil, sin presencia de ganglios linfáticos ni adenopatías.

Tórax: Tamaño normal, simétrico, no cicatrices, piel pálida, no doloroso a la palpación, no hay presencia de edema ni adenomegalia, elasticidad y expansibilidad conservadas, vibraciones vocales normales, tono muscular disminuido.

Pulmones: Sonoridad pulmonar normal,  murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares y presencia de sibilancias en la parte media durante la espiración.

Corazón: Rítmico, sincrónico con el pulso, R1 Y R2 audibles.

Mamas: Péndulas simétricas, sin presencia de masas ni adenopatías.

Abdomen: Simétrico, ruidos intestinales audibles, suave, depresible, no doloroso a la palpación, no esplenomegalia ni hepatomegalia.

Extremidades osteo musculares: Simétricas, desarrolo óseo de acuerdo a la edad, no protuverancias ni depresiones, tono y fuerza muscular disminuidos con buena movilidad articular.

Evaluación vascular: Arterias palpables y venas no varicosas sin lesiones.

Ano y genitales: No valorado.

Piel y anexos: Piel hidratada, sin presencia de lesiones, ni escamaciones, lunares ni tatuajes, uñas sin onicomicosis.

Sistema nervioso: Pares craneales normales, funciones motoras sensitivas normales, sin alteraciones en la marcha.

DIAGNOSTICO/LISTADO DE PROBLEMAS:

Bronquitis.

Neumonía.

EPOC.