ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
• Tos
• Inicio: súbita, gradual; duración
• Naturaleza de la tos: seca, húmeda, seca y persistente, ronca, perruna, convulsa, burbujeante, productiva, no productiva
• Expectoración: duración, frecuencia, relación con la actividad, aparición a determinadas horas del día
• Características del esputo: cantidad, color (transparente, purulento, teñido de sangre, principalmente sangre), olor pútrido
• Patrón: ocasional, frecuente, paroxística; relacionada con la hora del día, el tiempo, las actividades (p. ej., ejercicio), hablar, respiraciones profundas; cambio a lo largo del tiempo
• Intensidad: cansa al paciente, dificulta el sueño o la conversación, produce dolor torácico
• Síntomas asociados: dificultad respiratoria, dolor torácico o tirantez
con la respiración, fiebre, congestión nasal, respiraciones ruidosas, ronquera, náuseas
• Tratamientos realizados: fármacos de venta con o sin prescripción, vaporizadores; eficacia
TOS
La tos es un síntoma frecuente de un problema respiratorio. Habitualmente está precedida por una inspiración profunda; a esto le sigue el cierre de la glotis y la contracción de los músculos del tórax, del abdomen e incluso de la pelvis, y después una inspiración súbita y espasmódica que fuerza la apertura súbita de la glotis. Se expulsan aire y secreciones. Las causas pueden estar relacionadas con lesiones localizadas o más generalizadas en cualquier parte del aparato respiratorio. La tos puede ser voluntaria, aunque habitualmente es una respuesta refleja a un irritante, como un cuerpo extraño (microscópico de mayor tamaño), un microorganismo infeccioso o una masa de cualquier tipo que comprime el árbol traqueobronquial. También puede ser un dato sobre un estado de ansiedad.
Describa la tos según su humedad, frecuencia, regularidad, tono e intensidad y por sus características y circunstancias. El tipo de tos puede ofrecer algunos datos sobre la causa. Aunque puede no tener una causa grave, no ignore nunca la tos.
Seca o húmeda. La tos húmeda o productiva puede deberse a infección y se puede acompañar de expectoración. La seca o no productiva puede tener diversas causas (p. ej., problemas cardíacos, alergias, reflujo gastroesofágico con irritación faríngea), que pueden venir indicados por las características de su sonido.
Inicio. Un inicio agudo, particularmente con fiebre, es indicativo de infección; si no hay fiebre, otras posibles causas son cuerpo extraño e irritantes inhalados.
Frecuencia de aparición. Reseñe si la tos está presente raras veces o con frecuencia. La que es infrecuente puede deberse a alérgenos o a agresiones por factores ambientales.
Regularidad. La tos ferina es paroxística y regular. Una tos que se produce de forma irregular puede tener diversas causas (p. ej., tabaquismo, insuficiencia cardíaca congestiva, aspiración de cuerpo extraño o inhalación de un irritante, o tumor en el árbol bronquial o fuera del mismo, con compresión).
Tono e intensidad. La tos puede ser intensa y de tono agudo, o
suave y de tono relativamente bajo.
Influencia de la postura. La tos puede aparecer poco después de que la persona se haya acostado o de que se haya puesto de pie (p. ej., goteo nasal o acumulación de secreciones en la vía respiratoria superior). Calidad. Una tos seca puede sonar más alta y fuerte si se debe a la compresión del árbol respiratorio (como por un tumor) o ronca si se debe al crup. La tos ferina produce un quejido inspiratorio al final de un paroxismo de tos en los niños mayores y en los adultos.
EXPECTORACIÓN
La producción de esputo (expectoración) generalmente se asocia a tos. El esputo en cantidades más que pequeñas y con cualquier grado de consistencia siempre indica la presencia de una enfermedad. Si el inicio es agudo, la causa más probable es una infección. Cuando hay cierta cronicidad, puede haber un cambio anatómico significativo (p. ej., tumor, cavitación o bronquiectasias). En la siguiente tabla «Diagnóstico diferencial» se resumen las posibles enfermedades y sus hallazgos del esputo acompañantes.
• Dificultad respiratoria
• Inicio: súbita o gradual; duración; episodio de náuseas o atragantamiento antes del inicio
• Patrón
• Posición más confortable y número de almohadas utilizadas para dormir cómodamente
• Relación con la magnitud del ejercicio, determinadas actividades, hora del día, relación con las comidas, exposición ambiental
• Mayor dificultad para inspirar o para espirar
• Intensidad: magnitud de la limitación de la actividad, cansancio con la respiración, ansiedad por introducir aire
• Síntomas asociados: dolor o molestia (grado de limitación de un esfuerzo que limita la respiración), tos, diaforesis, edema en tobillos
• Tratamientos realizados: uso de oxígeno
• Dolor torácico (v. Información clínica, «Dolor torácico»)
• Inicio y duración; asociado a traumatismo, tos, infección respiratoria baja, anestesia reciente, antecedente de tromboflebitis
• Síntomas asociados: respiración superficial, fiebre, tos, angustia por introducir aire, irradiación del dolor al cuello o a los brazos
• Tratamientos realizados: calor, inmovilización, analgésicos
• Otros fármacos: consumo de drogas (p. ej., cocaína)
ANTECEDENTES MEDICOS
• Traumatismo o cirugía torácica, nasal y/o endotraqueal, ingreso hospitalario por trastornos pulmonares, fecha
• Uso de oxígeno o dispositivos del soporte ventilatorio, presión positiva continua o con dos niveles de presión en la vía respiratoria (CPAP o BiPAP, respectivamente)
• Enfermedades pulmonares crónicas: tuberculosis (fecha, tratamiento, cumplimiento), bronquitis, enfisema, bronquiectasias, asma, fibrosis quística
• Otros trastornos crónicos: cardíacos, cáncer, trastornos de la coagulación sanguínea
• Pruebas diagnósticas: pruebas de alergia, de la función pulmonar y cutáneas de tuberculina, radiología de tórax
• Inmunización frente a Streptococcus pneumoniae, gripe
ANTECEDENTES FAMILIARES
• Tuberculosis
• Fibrosis quística
• Enfisema
• Alérgica, asma, dermatitis atópica
• Neoplasia maligna
• Bronquiectasias
• Bronquitis
• Trastornos de la coagulación (riesgo de embolia pulmonar)
ANTECEDENTES PERSONALES Y SOCIALES
• Empleo: naturaleza del trabajo, magnitud del esfuerzo y del estrés físico y emocional, riesgos ambientales, exposición a productos químicos, animales, vapores, polvo, irritantes respiratorios (p. ej., amianto), alérgenos, uso de mascarillas protectoras
• Entorno domiciliario: localización, posibles alérgenos, tipo de calefacción, uso de aire acondicionado, humidificador, ventilación, uso de detectores de humo y de monóxido de carbono en el domicilio
• Consumo de tabaco: tipo de tabaco (cigarrillos, puros, de pipa, sin humo), duración y cantidad (paquetes-año = número de años de hábito tabáquico × número de paquetes fumados al día), edad de inicio, intentos de abandonar el hábito tabáquico y factores que influyeron en el éxito o el fracaso, magnitud del tabaquismo de otras personas del domicilio o del trabajo (tabaquismo pasivo)
• Exposición a infecciones respiratorias, gripe, tuberculosis
• Estado nutricional: pérdida de peso u obesidad
• Uso de tratamientos complementarios y alternativos
• Aficiones: crianza de pájaros u otros animales, marquetería o soldadura
• Consumo de alcohol o drogas (p. ej., cocaína, metanfetamina inhalada).
• Tolerancia al esfuerzo: cantidad de ejercicio, disminución del rendimiento según las expectativas
Antes del nacimiento, los pulmones no contienen aire y los alvéolos están colapsados. El intercambio de gas del feto tiene lugar a través de la placenta. Durante la gestación, se producen movimientos respiratorios relativamente pasivos; no abren los alvéolos ni mueven los campos pulmonares. En el momento del parto, el cambio de la función respiratoria es rápido y llamativo. Después de la inspiración y del llanto iniciales, los pulmones se llenan de aire por primera vez.
Cuando se corta el cordón umbilical poco después, la sangre materna ya no llega desde la placenta. En este momento, la sangre fluye hacia los pulmones del, lactante más enérgicamente. Las arterias pulmonares se expanden y relajan, ofreciendo mucha menos resistencia que la circulación sistemática. La mayoría de las veces esta relativa disminución de la presión pulmonar da lugar al cierre del agujero oval en los minutos siguientes al nacimiento, y el aumento de la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial habitualmente estimula la contracción y el cierre del conducto arterial Información clínica, Conducto arterial persistente . Las circulaciones pulmonar y sistémica adoptan su configuración madura, y los pulmones están plenamente integrados para su función pos-natal. El tórax del recién nacido generalmente es redondo, el diámetro AnteroPosterior (AP) es próximo al lateral, y la circunferencia es aproximadamente igual a la de la cabeza hasta que el niño tiene unos 2 años de edad. Con el crecimiento, el tórax asume las proporciones del adulto, de modo que el diámetro lateral es mayor que el AP. La pared torácica relativamente fina de los lactantes y de los niños pequeños hace que la estructura ósea sea más prominente que en el adulto. Es más cartilaginosa y flexible, y la apófisis xifoides con frecuencia es más prominente y más móvil.
MUJERES GESTAS
Factores mecánicos y bioquímicos, como el aumento del tamaño del útero y de la concentración de progesterona circulante, interactúan para producir cambios en la función respiratoria de la mujer gestante. Entre los cambios anatómicos que se producen en el tórax cuando las costillas inferiores se ensanchan se encuentra un aumento del diámetro lateral de unos 2 cm y de la circunferencia de 5 a 7 cm. El ángulo costal aumenta progresivamente desde aproximadamente 68,5° hasta cerca de 103,5° al final de la gestación. El diafragma en reposo se eleva hasta 4 cm por encima de su posición de reposo habitual, aunque aumenta la amplitud del movimiento diafragmático, de modo que el diafragma sigue siendo el principal responsable del trabajo de la respiración. La ventilación minuto aumenta debido al incremento del volumen circulante, aunque la frecuencia respiratoria no se modifica.
ADULTOS MAYORES
El tórax en tonel que se presentan en muchos adultos mayores se debe a la pérdida de fuerza muscular en el tórax y en el diafragma, además de a la pérdida de la elasticidad pulmonar. Además, los cambios esqueléticos del envejecimiento tienden a enfatizar la curva dorsal de la columna torácica, lo que produce un aumento del diámetro AP del tórax. También puede haber rigidez y disminución de la expansión de la pared torácica.
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