El tórax y los pulmones permiten que se produzca la respiración. La finalidad de la respiración es mantener el cuerpo con un suministro adecuado de oxígeno y protegido de una acumulación excesiva de dióxido de carbono. Supone el movimiento cíclico de aire desde los alvéolos hasta el entorno externo, el intercambio gaseoso a través de las membranas capilares alveolar y pulmonar, y el transporte por el sistema circulatorio del oxígeno hasta los tejidos periféricos y del dióxido de carbono desde estos.
Para describir los hallazgos se utilizan las siguientes marcas topográficas
del tórax
1. Los pezones.
2. La unión manubrioesternal (ángulo de Louis). Una angulación visible y palpable del esternón en el punto en el que la segunda costilla se articula con el esternón. Se pueden contar las costillas y los espacios intercostales desde este punto. El número de cada espacio intercostal corresponde al de la costilla inmediatamente situada por encima del mismo.
3. La escotadura supraesternal. Una excavación, palpable fácilmente y muchas veces visible en la base de la cara ventral del cuello, inmediatamente superior al manubrio y a la unión manubrioesternal.
4. Ángulo costal. El ángulo de los bordes costales en el esternón. Habitualmente no mide más de 90°, con las costillas insertadas en ángulos de aproximadamente 45°.
5. Vértebra prominente. La apófisis espinosa de C7. Se puede ver y palpar más fácilmente con la cabeza del paciente inclinada hacia delante. Si se palpan dos prominencias, la superior es la de la apófisis espinosa de C7, y la inferior, la de T1. Es difícil utilizar esta marca como guía para contar las costillas en la zona posterior, porque las apófisis espinosas desde C4 hacia abajo tienen una proyección oblicua, recubriendo de esta forma la costilla que está debajo de su vértebra correspondiente.
6. Las clavícula
Observación de la respiración
Determine la frecuencia respiratoria. Debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto; el cociente de respiraciones a latidos cardíacos es de aproximadamente 1:4. No diga al paciente que va a contar las respiraciones, para evitar que modifique la frecuencia. Cuente la frecuencia respiratoria después de palpar el pulso, igual que si estuviera contando la frecuencia del pulso durante un período más prolongado. Las frecuencias respiratorias pueden variar en los diferentes estados de vigilia y sueño. La frecuencia respiratoria esperada (respiraciones por minuto) depende de diversos factores, como la edad del individuo y el grado de esfuerzo que se realiza. Observe que la conducta del paciente en relación con la frecuencia muchas veces es útil.
Observe el patrón (o ritmo) de la respiración y la forma en la que se mueve el tórax. Espere que el paciente respire con facilidad y regularmente, y sin dificultad aparente. El patrón respiratorio debe ser homogéneo, ni demasiado superficial ni demasiado profundo. Reseñe cualquier variación de la frecuencia respiratoria. La frecuencia respiratoria en reposo normal del adulto es de 12 a 20 respiraciones por minuto. La taquipnea es un aumento persistente de la frecuencia respiratoria por encima de este valor en un adulto. Asegúrese dos veces de que la frecuencia respiratoria esté elevada de forma persistente. Puede producirse respiración rápida y superficial durante la hiperventilación o, simplemente, como respuesta del paciente cuando es observado. Con frecuencia es un síntoma de inmovilización protectora por el dolor de una costilla rota o una pleuresía. El aumento masivo del tamaño del hígado y la ascitis abdominal puede evitar el descenso del diafragma y producir un patrón similar. La bradipnea, una frecuencia menor de 12 respiraciones por minuto, puede ser indicativa de un trastorno neurológico o electrolítico o de una infección, o una respuesta consciente para protegerse contra el dolor de la pleuresía u otros fenómenos irritativos. También puede indicar un excelente nivel de forma cardiorrespiratoria.
La expansión debe ser simétrica, sin uso aparente de músculos accesorios. La asimetría del tórax se puede asociar a expansión desigual y deterioro de la función respiratoria por un pulmón atelectásico o por la limitación de la expansión por la acumulación extrapleural de aire o de líquido o por una masa. La protrusión unilateral o bilateral puede ser una reacción de las costillas y de los espacios intercostales a la obstrucción respiratoria. La prolongación de la espiración con protrusión en espiración probablemente se deba a obstrucción del flujo de salida aéreo o a la acción de mecanismo valvular de la compresión por un tumor, un aneurisma o un corazón dilatado. Cuando ocurre esto, el ángulo costal se ensancha hasta más de 90°. Se producen retracciones cuando la pared torácica parece excavarse en el esternón, entre las costillas, en la escotadura supraesternal, encima de las clavículas y bajo los bordes de las costillas más inferiores. Esto indica obstrucción a la inspiración en cualquier punto del aparato respiratorio. A medida que la presión intrapleural se hace cada vez más negativa, la musculatura «tira» en un intento de superar el bloqueo. Cualquier obstrucción significativa hace que se pueda observar la retracción en todos los esfuerzos inspiratorios. El grado y el nivel de la retracción dependen de la magnitud y del nivel de la obstrucción
Exploración de la tráquea
Observe la posición de la tráquea. Coloque un dedo índice en la escotadura supraesternal y muévalo suavemente, de un lado a otro, a lo largo de los bordes superiores de ambas clavículas y en los espacios que hay por encima hasta los bordes internos de los músculos esternocleidomastoideos. Estos espacios deben ser iguales a ambos lados, y la tráquea debe estar en la línea media, directamente encima de la escotadura supraesternal. Esto también se puede determinar palpando simultáneamente con los dos pulgares. No es raro que haya una ligera desviación hacia la derecha, apenas detectable. La tráquea puede estar desviada por problemas en el interior del tórax y en ocasiones puede parecer que tiene una pulsación. La pérdida de volumen (por cirrosis o atelectasia, como en caso de tumor o adenopatía) tira de la tráquea hacia el pulmón afectado. El aumento del tamaño de la glándula tiroides y el derrame pleural pueden hacer que la tráquea se desvíe alejándose del lado afectado. El neumotórax puede hacer que la tráquea vaya hacia un lado u otro dependiendo de si hay neumotórax a tensión. En este caso, la presión se acumula en el lado del pulmón colapsado y la desviación se aleja del lado afectado. Al contrario de lo que sucede en un pulmón colapsado simple, la tráquea se desvía hacia el lado afectado. Los tumores mediastínicos anteriores pueden empujarla hacia atrás; en la inflamación del mediastino (mediastinitis) la tráquea puede estar empujada hacia delante.
Movimiento diafragmático
Mida el desplazamiento del diafragma, el movimiento del diafragma torácico que se produce durante la inspiración y la espiración. Los pasos siguientes proponen un abordaje para medir la amplitud del movimiento diafragmático:
• Pida al paciente que haga una inspiración profunda y que la aguante.
• Percuta a lo largo de la línea escapular hasta que localice el borde inferior, un punto que se caracteriza por un cambio de la nota desde resonancia hasta matidez.
• Marque el punto con un rotulador cutáneo en la línea escapular. Deje que el paciente respire, y después repita este procedimiento en el otro lado.
• Pida al paciente que haga varias respiraciones, que espire lo más posible y después que aguante la respiración.
• Percuta hacia arriba desde el punto marcado y haga una marca en el cambio de matidez a resonancia. Recuerde al paciente que vuelva a respirar. Repita en el otro lado.
• Mida y registre la distancia en centímetros entre las marcas a ambos lados. La amplitud del movimiento es habitualmente de 3 a 5 cm .
De forma alternativa, podría utilizar tiras de cinta adhesiva, o usar una mano como marca estacionaria, percutiendo directamente con la otra y estimando la distancia. El diafragma normalmente es más alto en el lado derecho que en el izquierdo porque se asienta sobre la masa del hígado. Su descenso puede estar limitado por varios procesos patológicos: pulmonares (p. ej., como consecuencia de un enfisema), abdominales (p. ej., ascitis masiva o tumores) o dolor superficial (p. ej., fractura de costilla).
AUSCULTACIÓN
La auscultación con un estetoscopio aporta información importante sobre el estado de los pulmones y la pleura. Se pueden caracterizar todos los sonidos de la misma forma que las notas de percusión: por
su intensidad, tono, calidad y duración. Pida al paciente que se siente erguido, si es posible, y que respire lenta y profundamente a través de la boca, exagerando la respiraciónnormal. Haga usted mismo una demostración. Solicítele que mantenga una velocidad compatible con la comodidad; la hiperventilación, que se produce con más facilidad de lo que cabría pensar, puede provocar el desvanecimiento del paciente, y una respiración exagerada puede ser agotadora, especialmente en sujetos debilitados. Como la mayoría de las enfermedades patológicas pulmonares se producen en las bases pulmonares, es una buena idea examinar primero estas, antes de que se produzca fatiga. En general, se prefiere el diafragma del estetoscopio a la campana para auscultar los pulmones porque transmite mejor los tonos, normalmente de tono agudo, y porque ofrece un área de sonido más amplia. Apoye el estetoscopio firmemente sobre la piel. Cuando se evalúan los ruidos respiratorios individuales, no debe haber movimiento del paciente ni del estetoscopio, excepto el producido por el movimiento respiratorio (v. Información clínica, «Insuficiencia cardíaca congestiva»).
Los ruidos respiratorios se forman por el flujo de aire a través del árbol traqueobronquial. Se caracterizan por el tono, la intensidad, la calidad y la duración relativa de sus fases inspiratoria y espiratoria, y se clasifican como vesiculares, broncovesiculares y bronquiales (tubulares).
Los ruidos respiratorios vesiculares son sonidos de tono e intensidad bajos que se oyen en el tejido pulmonar sano. Los ruidos broncovesiculares se identifican sobre los bronquios principales y su tono e intensidad no suelen ser moderados. Los sonidos de tono e intensidad mayores son los ruidos respiratorios bronquiales, que habitualmente se oyen solo sobre la tráquea. Los ruidos broncovesiculares y bronquiales son anómalos sí se oyen en el tejido pulmonar periférico. La respiración que recuerda al ruido que se produce al soplar a través del cuello de una botella se define como anfórica y la mayoría de las veces se oye cuando hay una cavidad pulmonar de pared relativamente rígida o un neumotórax a tensión con fístula broncopleural. La respiración cavernosa, que suena como si procediera de una caverna, suele oírse sobre una cavidad pulmonar cuya pared es rígida (v. Información clínica, «Enfermedad drepanocítica»).
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