Exploración Oftalmoscópica

La inspección del interior del ojo permite visualizar la papila óptica, las arterias, las venas y la retina. Es necesario que la pupila esté suficientemente dilatada. Explore con su ojo derecho el ojo derecho del paciente y con su ojo izquierdo el ojo izquierdo del paciente. Sostenga el oftalmoscopio con la mano correspondiente al ojo con el que mire. Cambie la lente del oftalmoscopio con su dedo índice. Empiece con la lente en 0 y apóyese con la mano libre en la cabeza o el hombro del paciente para que tanto este como usted estén más estables.

 Ajuste la rueda del objetivo con el pulgar. Mientras el paciente mira a un punto de fijación alejado, dirija la luz del oftalmoscopio a la pupila desde unos 30 cm, visualice primero el reflejo rojo que se produce por la acción de la luz que ilumina la retina. Cualquier opacidad en el trayecto de la luz destacará como una densidad negra. La ausencia de reflejo rojo a menudo se debe a una mala colocación del oftalmoscopio. Si localiza el reflejo rojo y luego lo pierde al aproximarse al paciente, simplemente retroceda y vuelva a empezar. No es normal encontrar áreas circunscritas con disminución o aumento de pigmentación en el fondo de ojo, salvo semilunas o puntos en el borde papilar, sobre todo en su lado temporal.

 Si el paciente es miope, tendrá que emplear una lente negativa (roja), mientras que si es hipermétrope o carece de cristalino (afaquia), necesitará una lente positiva, observará la ramificación de los vasos sanguíneos. 

Inspeccione la mácula, puede ser imposible examinarla sin dilatar la pupila, ya que al iluminarla con una luz brillante se produce una acusada contracción pupilar. Para traerla a su campo de visión, pida al paciente que mire directamente a la luz del oftalmoscopio. Los vasos sanguíneos no penetran en la fóvea, la cual se ve como un punto más brillante rodeado de un área avascular.

A veces pueden encontrarse hallazgos inesperados, como fibras nerviosas mielinizadas, papiledema, excavación glaucomatosa, drusas, focos blancos algodonosos o hemorragias. Las drusas se ven como pequeñas manchas bien definidas algo más amarillas que las retina; con el tiempo se hacen más grandes.

Las hemorragias redondas tienden a situarse en capas más profundas. Las hemorragias puntiformes pueden ser, en realidad, microaneurismas, frecuentes en la retinopatía diabética. La oftalmoscopia directa no permite distinguir entre hemorragias puntiformes y microaneurismas.

Hallazgo inesperado	Descripción	Importancia
Fibras nerviosas retinianas mielinizadas	Área blanca con borde periférico suave y mal definido, ausencia de pigmento, bordes desflecados. Capa de fibras nerviosas es la más interna de la retina, vasos más profundos, las fibras mielinizadas tapan los vasos sanguíneos retinianos, sobre todo inferiormente	Sin transcendencia fisiológica.
Papiledema	Pérdida de definición de los bordes de la papila, inicialmente en las partes superior e inferior, luego nasal y temporalmente; vasos centrales  desplazados hacia delante con intensa dilatación venosa No se ven pulsaciones venosas ni pueden inducirse ejerciendo presión sobre el ojo Puede haber hemorragias venosas	Causada por hipertensión intracraneal que se transmite al nervio óptico. Al principio no hay afectación de la visión
Excavación glaucomatosa de la cabeza del nervio óptico	Los bordes fisiológicos de la papila se ven más elevados que el área central deprimida Pueden desaparecer vasos sanguíneos en el borde de la papila y verse en la profundidad de la misma A veces se produce atrofia unilateral, con palidez de la papila más acusada.	Se debe al aumento de la presión intraocular con pérdida de fibras nerviosas y muerte de células ganglionares Hay contracción de los campos visuales periféricos
Foco blanco algodonoso	Áreas amarillentas mal definidas causadas por infarto de la capa de fibras nerviosas de la retina	Una causa frecuente es la vasculopatía secundaria a hipertensión o diabetes

Renopatia Hipertensiva

Se describieron alteraciones en la vascularización, en la misma retina y en la papila óptica. Se ha criticado  porque los grados de retinopatía no se correlacionan demasiado con la gravedad de la hipertensión (Wong y Mitchell, 2004).

La           relación               de          grosor   entre    arteriolas-vénulas           normalmente   es           de          3:5. Las vénulas no tienen una cubierta de músculo liso, pero comparten la adventicia de la arteriola en los cruces arteriovenosos. El engrosamiento de la pared arteriolar produce una muesca en la vénula cuando pasa por debajo de la arteriola, o bien la vénula puede aparecer más elevada cuando cruza sobre la arteriola.

Clásicamente,   el            sistema                KWB      se           divide   en          cuatro   grados; esta clasificación morfológica ha sido muy utilizada. Sin embargo, se ha adoptado una división más fisiopatológica que parece más lógica. Esta clasificación consta de tres grados: leve, moderado y grave (Wong y Mitchell, 2004).

Grado de retinopatía	Signos retinianos	Asociaciones sistémicas
Ausencia	Sin cambios detectables	Ninguna
Leve	Estrechamiento de arteriolas retinianas, muescas arteriovenosas, opacidad de la pared arteriola	Asociación débil con riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), cardiopatía isquémica y muerte.
Moderada	Hemorragia, focos blancos algodonosos, exudados duros y microaneurismas	Fuerte asociación con ACV clínicamente significativo, deterioro cognitivo y muerte de origen cardiovascular.
Maligna	Parte de los síntomas anteriores o todos, más edema de la papila óptica.	Fuerte asociación con muerte, su presencia requiere reducción rápida de la presión arterial.

Recomendaciones para las revisiones oftalmológicas en niños sanos

De recién nacido a 3 meses: Reflejo rojo Inspección de un posible estrabismo constante

De 6 meses a 1 año: Fija y sigue con cada ojo Oclusión alternante Reflejo luminoso corneal Reflejo rojo Inspección de posible estrabismo.

De 3 a 5 años: Agudeza visual* Reflejo luminoso corneal/tapar-destapar Estereoagudeza† Reflejo rojo Inspección

6 años o más: Agudeza visual* Reflejo luminoso corneal/prueba  de tapar-destapar Estereoagudeza† Reflejo rojo Inspección

Mujeres gestantes Sirve para distinguir entre hipertensión crónica e hipertensión gravídica. Puede verse tortuosidad vascular, esclerosis vascular, hemorragias y exudados en pacientes con hipertensión de larga evolución.

Adultos mayores Las glándulas lagrimales comienzan a involucionar y disminuye la producción de lágrimas. Las causas más frecuentes del descenso de la función visual son el glaucoma, las cataratas y la degeneración macular.