Historia Clínica

Es un documento escrito en la cual el médico registra de manera detallada y ordenada los datos objetivos y subjetivos, personales, actuales, pasados y familiares relativos a una persona enferma, estos datos proporcionan información muy útil para el diagnostico de las enfermedades.

Partes de la Historia Clínica:

• Datos Generales del Paciente:

1. Nombre: Jorge García Romero 
2. Sexo: Masculino
3. Edad: 57
4. Etnia: Ladino
5. Lugar de nacimiento: 
6. Residencia:
7. Religión:
8. Estado Civil:
9. Escolaridad:
10. Ocupación:
11. Informante:

• Antecedentes Personales Fisiológicos: 

1. Prenatales:
2. Natales:
3. Pos natales:

• Antecedentes Personales Patológicos:

1. Medico: Se le pregunta al paciente si a las enfermedades que a tenido anteriormente y los tratamientos que a tomado para tratarlas.
2. Quirúrgicos: Se le pregunta al paciente sobre la enfermad que se le resolvió con una intervención quirúrgica; ejemplo, tumores, reparación de hernia, apendicitis.
3. Traumáticos: Heridas, fracturas y traumas.
4. Alérgicos: Algunas personas son alérgicos a perfumes, antibióticos, sustancias, alimentos. 

• Antecedentes Familiares:

Se determina  si las demás personas que convive se encuentra de salud. o padecen de alguna o la enfermedad. 

• Antecedentes Hereditarios:

Se le pregunta al paciente si alguno de sus familiares padece de la enfermedad que se tiene.

• Perfil Social:

La características sobre la relación que lleva el paciente con las demás  personas en su área de trabajo, también con con los servicios que tiene su vivienda los ingresos económicos, y otros. 

• Revisión por Sistemas:

Síntomas Generales:

1. Cabeza: cefalea, convulsiones, vértigo.
2. Ojos: visión borrosa, visión doble(diplopía), enrojecimiento, lagrimeo, dolor          del globo ocular, fecha de último examen ocular.
3. Oídos: perdida de la audición, tinitis, dolor, secreciones (aspecto, color, cantidad y olor)
4. Nariz: epistaxis (expulsión de sangre por la nariz), rinorrea (secreción o descarga mucosa), Obstrucciones.
5. Boca y Garganta: dolor de encías, odinofagia (dolor de garganta al tragar), Disfagia (dificultad al tragar), pirosis (sensación de acides)
6. Cuello: hinchazón, masas, (tortícolis)dificultad de movimiento.
7. Mamas: dolor, cambios en la piel, edemas, masa, secreción del pezón.
8. Cardíaco: dolor torácico, dificulta para respirar, Ortopnea (dificultad para permanecer acostado), disnea paroxística nocturna, (paciente que se sienta en forma brusca después de estar durmiendo en posición horizontal) alteración de la presión arterial.
9. Respiratorio: tos, expectoración (aspecto, color, cantidad), Hematemesis (vómitos con sangre que proviene del esófago o estómago).
10. Gastrointestinal: dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea (liquidas, cantidad, consistencia), Deposiciones Lientérica (evacuación con restos de alimentos, no digeridos como arroz, carne, arroz), Deposición esteatorreaica (evacuación con contenido en grasa).
11. Urinario: frecuencia de micciones, aspecto de la orina, color, presencia de sangre, Hematuria (orina con sangre), coluria (orina con pigmentos biliares), proteinuria (orina que contiene proteínas), disuria (dolor al orinar), polaquiuria (orinar más de 8 veces al día), poliuria (orina arriba de 2500ml durante 24 h)
12. Genital:
13. Hombre: dolor en el pene o testículos, secreciones, frecuencia de relaciones sexuales.
14. Mujer: edad de menarquia, (ritmo frecuencia, duración, cantidad de sangrado, fecha del ultimo y penúltimo periodo, dolor.) embarazos, partos, abortos, cesáreas, complicaciones, vida sexual, anticonceptivos, último examen de Papanicolau.
15. Músculo Esquelético: dolor articular, dificultad de movimiento, dolor regional (espalda, región lumbar), deformidades, calambres, dolores musculares, masas.
16. Endocrino: intolerancia al frió y al calor, sed o hambre excesiva, masa en la tiroides, cambios de la distribución de pelo, pigmentación cutánea.
17. Piel y Mucosas: erupciones, resequedad, hinchazón, prurito, cambios en el color, manchas, cambios del pelo y uñas.